广大参保群众：

根据《普洱市医疗保障局关于进一步规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知）（普医保发〔2025〕46号）文件规定，为保障广大参保群众门诊特殊病慢性病待遇权益，现就特殊病慢性病认定管理政策告知如下：

一、统一城镇职工和城乡居民保障病种

（一）门诊特殊病(30种)

 恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、强直性脊柱炎、系统性硬化症、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化(渐冻症)、特发性肺纤维化(IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童(幼年性)多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、脊髓性肌萎缩症、普拉达-威利综合征、特纳综合征、儿童中枢性性早熟、肝豆状核变性、视神经脊髓炎。

（二）门诊慢性病(23种)

冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ~Ⅲ、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合征、原发性青光眼、精神病。

二、城镇职工医保和城乡居民医保特殊病慢性病待遇标准

(一)城镇职工医保待遇标准

 在一个自然年度内，医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，统筹基金支付比例为80%;单病种统筹基金年支付限额为2500元，每增加一个病种增加500元，统筹基金年度最高支付限额不超过5000元。慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用和谈判药(每种)起付标准为800元，报销比例为90%,特殊病门诊和谈判药起付标准与住院起付标准分别计算，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

   (二)城乡居民医保待遇标准

 在一个自然年度内，城乡居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，实行按病种年度支付限额支付，报销比例为50%。参保人员患多个慢性病病种的，统筹基金在病种最高支付限额的基础上相应增加额度，每增加一个病种增加200元，年度最高支付限额不超过3000元。慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用和谈判药(每种)起付标准为1200元，报销比例为 70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

三、待遇享受起始时间

门诊特殊病慢性病从完成认定备案之日起，按月享受门诊特殊病慢性病保障待遇。

如您或家人患有以上特殊病慢性病病种，尚未进行过城镇职工或城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病待遇资格认定的，可自愿提出申请在二级（如：县人民医院、县中医医院）及以上（如：市人民医院、市中医医院）医保协议定点医疗机构进行认定；也可凭二级及以上协议定点医疗机构出具的相关疾病诊断证明材料，到县医疗保险中心办理认定。

    咨询电话：县医保中心0879-3235661

                                                    宁洱哈尼族彝族自治县医疗保障局

                                                             2025年9月10日